서식 12	진료비 및 간병비 신청서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2020. 12. 30.>

진료비 및 간병비 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

120일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

본인과의 관계

주소

본인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 장소

접종 일시

진료비

간병비

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제1항에 따라 위와 같이 진료비 및 간병비를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 별지 제33호서식의 진료확인서 1부

2. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1부

수수료

없음

특별자치도지사

또는 시장·군수·구청장

확인사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	지 급

신청인

질병관리청

특별자치도지사시장·군수·구청장

질병관리청

특별자치도지사시장·군수·구청장

질병관리청

특별자치도지사시장·군수·구청장

질병관리청

특별자치도지사시장·군수·구청장

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

*  의료기관이 발행한 진단서(서식 21) 또는 진료확인서(서식 13)

서식 21	진단서

■ 의료법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2019. 9. 27.>
			진 단 서
등록번호
연 번 호
환자의 성명					환자의 주민등록번호
환자의 주소	(전화번호: )
병 명 [ ] 임상적 추정 [ ] 최 종 진 단	(주 질병ㆍ부상) (부 질병ㆍ부상)								질병분류기호
발병 연월일	년 월 일				진단 연월일				년 월 일
치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견	(예시) 상기환자는 2021년 0월 0일부터 OOO를 호소하여 본원치료를 받고 있으며...(이하생략)
입원ㆍ퇴원 연월일	입원일: 년 월 일부터					퇴원일: 년 월 일
용 도
비 고
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 진단합니다.
년 월 일
의료기관 명칭:
주소:
[ ]의사 [ ]치과의사 [ ]한의사 면허번호 제 호
성 명:				(서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 환자의 인적사항은 진찰한 의사, 치과의사 또는 한의사가 주민등록증, 기간 만료 전 여권, 운전면허증, 공무원증, 국립ㆍ공립대학 학생증, 군무원증, 건강보험증, 외국인등록증 등 국가공인 신분증(환자가 미성년자인 경우에는 주민등록등본ㆍ초본, 학생증 등으로 대체 가능합니다)과 대조하여 확인하고 서명 또는 날인합니다. 2. "병명"란에는 "임상적 추정"과 "최종진단" 중 택일하여 [ ]에 √ 표시를 하고, 질병명은 한글로 적되 영어로 적을 경우에는 한글을 함께 적으며, 질병분류기호도 함께 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

서식 13	의료기관이 발행한 진료확인서

* 이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식]

진료확인서

진료자

성명

생년월일

성별

주소

질병명 또는 주요 소견

(예시) 상기환자는 2021년 0월 0일부터 OOO를 호소하여 본원치료를 받고 있으며...(이하생략)

진료일수

외래

일

입원

일

의료비

총액

보험자 부담액

의료보험 본인부담액

의료보험 비급여액

위와 같이 진료하였음을 확인함.

의료기관의 명칭 소 재 지 개설자의 성명	(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)

서식 18	의무기록 사본

* 코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함

의 무 기 록 사 본 증 명 서
발 행 번 호		:	2021-0001
환 자 명		:	홍 길 동
주 민 등 록 번 호		:	000000-*******
진 찰 권 번 호		:	18*****
첨부한 사본은 의무기록 원본과 틀림이 없음을 증명합니다.
용 도		:	보건소 제출용
매 수		:	표지포함 000 매
취 급 자		:	의무기록실 홍길순 인
본 의무기록사본은 상기용도 이외에는 사용할 수 없습니다.
취급자 날인이 없는 것은 무효입니다.				原本對照畢
년 월 일
의 료 기 관 주 소 지
의 료 기 관 명

서식 15	진료비 영수증 예시(원본)

서식 16	진료비 세부산정내역

■ 보건복지부 고시 제2018-21호[별지 제1호 서식] 진료비 세부산정내역 서식 (제2조제1항 관련) [앞면]
진료비 세부산정내역
			5
환자등록번호		환자성명			진료기간		병실			환자구분				비고
항목	일자	코드		명칭		금액	횟수	일수	총액	급여					비급여
										일부본인부담				전액본인부담
										본인부담금		공단부담금
계
끝수처리 조정금액
합계
신청인 (환자와의 관계 : ) 의 요청에 따라 진료비 계산서ㆍ영수증 세부산정내역을 발급합니다. 년 월 일
요양기관 명칭											대표자		[인]

일반사항 안내

1. 진료비 계산서ㆍ영수증의 세부내역서는 환자의 구체적인 처방 내역 등이 확인되므로 원칙적으로 환자 본인 외에 발급을 금합니다.

다만, 본 세부내역서 발급에 대해 별도로 환자 본인으로부터 위임을 받은 것이 확인된 자 또는 법정대리인에겐 발급이 가능합니다.

2. 비고란은 세부산정내역을 발부하는 영수증번호 등 요양기관이 필요한 경우 추가 기재하는 공간으로 활용할 수 있습니다.

3. 동 서식에 명시된 항목은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제7조제3항에 따라 필수 기재되어야 합니다.

[뒷면]

○ 기본정보

⦁환자등록번호, 환자성명, 진료기간, 병실, 환자구분은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서·영수증과 동일하게 기재

○ 포함항목

⦁항목:「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서‧영수증 항목 기준으로 기재. 다만, 요양기관에 따라 항목 추가 기재 가능

(예시) 진찰료, 입원료, 식대, 투약 및 조제료, 주사료, 처치 및 수술료 등

⦁일자: 각 항목별 실시일자를 기재. 다만, 입원 진료 시 동일한 내역이 반복되는 경우 시작일자와 종료일자로 묶어서 기재 가능

⦁코드: 1. 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따른 코드(진료수가, 의약품, 치료재료 등)를 기재

2. 상기 1의 코드가 없는 경우「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」[별표1] 공개항목의 비급여코드를 우선 기재하고 해당코드가 없는 경우 요양기관 자체 코드 기재

⦁명칭: 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정한대로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 급여대상 및 비급여대상의 세부항목별 코드에 해당하는 명칭 기재

⦁금액: 단가*에 종별가산 등이 포함된 금액

* (단가)

- 진료수가는 각 항목의 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재

- 약제, 치료재료, 원료약 등의 경우「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재

⦁횟수: 1일 실시(투여)횟수 기재

⦁일수: 총 실시(투여)일수 기재

⦁총액: 금액(1회) x 실시(투여)횟수 x 실시(투여)일수를 계산 한 후 기재

⦁급여

- 본인부담금: 요양급여비용 중 수진자 본인부담금액 기재

- 공단부담금: 요양급여비용 중 보험자 부담금액 기재

- 전액본인부담금: 요양급여비용 중 100분의100 본인부담금 기재

⦁비급여: 비급여 항목에 해당하는 금액을 기재

⦁계: 항목별 합산 금액 기재

⦁끝수처리 조정금액: 끝수처리로 조정되는 금액 기재

⦁합계: ‘계’의 금액에 끝수처리 조정금액을 반영한 최종금액 기재(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 진료비 계산서‧영수증의 항목별 금액과 동일하게 기재)

* 끝수처리는 「국민건강보험법」제107조 및「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따름

서식 14	본인의 관계를 증명하는 서류

* 본인제출시 신분증, 가족관계증명서, 주민등록 등.·초본 등

주 민 등 록 표 (등본) 이 용지는 위조식별 표시가 되어있음				이 등본은 세대별 주민등록표의 원본 내용과 틀림없음을 증명합니다. 담당자: 홍00 전화: 043-288-1000 신청인: 홍길동 년 월 일
세대주 성명(한자)			홍길동(洪吉童)	세대구성 사유 및 일자		복귀세대구성 1990-00-00
주 소						발생일 / 변 동		신고일 사 유
현주소 충청북도 00시 00로 200						1990-00-00
번호	세대주 관 계	성 명(한자) 주민등록번호			발생일 / 신고일 등록상태		변 동 사 유
1	본인	홍길동 (洪吉童) 000000-******
2	자녀	홍길순 (洪吉巡) 000000-******
〓〓 이 하 여 백 〓〓

서식 17	코로나19 예방접종 피해보상 관련 문자 수신 및 정보제공 동의서

(선택)

코로나19 예방접종 피해보상 관련 문자 수신 및 정보제공 등에 대한 동의서

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.

▪ 개인정보 수집·이용 목적: 피해보상 진행 현황, 심리지원 등 관련 안내 및 심리지원을 위한 정보 제공

▪ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)

▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

코로나19 예방접종의 피해보상 진행 상황, 심리지원 등 관련된 문자 등을 수신하는 것에 동의합니다.

* 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.

☐ 예               ☐ 아니오

또한 이상반응 관련 심리지원을 위하여 아래의 정보를 국가(권역) 트라우마센터 및 지자체 정신건강복지센터에 제공하는 것에 동의합니다.

▪ 제공 개인정보 : 이름, 연락처

* 정보 제공에 동의하지 않는 경우, 심리지원 관련한 안내를 받으실 수 없습니다.

☐ 예               ☐ 아니오

성명(신청인) :                        서명(인)

20   년      월      일

질 병 관 리 청 장  귀하